全口义齿—让晚霞更灿烂

            人到老了发白齿脱虽然是自然规律，但与自身的健康状况、医疗保健条件等也有很大的关系。世界卫生组织提出牙齿健康的标准是：80岁口内余留20颗天然牙。

       在我国，无论城市或农村，大多数居民都达不到这个标准。除了经济原因外，与口腔保健意识、口腔医疗环境及牙医的技术水平等都有很大的关系。我转业到地方接到第一个全口义齿是一个只有36岁的女性农民，她因牙周病加上不良修复，最后不得不行全口义齿修复，这大概是贫、病、医疗条件差的综合原因吧！可另一例患者却让我百思不得其解，一个在某部队医院从事护理工作多年的护士，只有23岁年龄却要找我做了一排准总义齿（上颌只剩两个8），问其原因，说是从小就爱烂牙，牙痛又不敢找牙医看，后来工作了找本院或其他牙医看都说要拔牙，结果就成这个样子。

        再说一位到澳门定居的老人，原先他在乡下做了许多锤造桥，几年前找我检查过，制作虽不算好，但基牙稳固，全口还有十多颗天然牙，他儿子是我的战友，该处理的我都会帮他处理了。两年后的一天他再来找我，说是在澳门做了假牙不能用，我一看楞了，居然是全口义齿，虽然比较漂亮，但天然牙一颗不剩！老人诉说牙痛在澳门找了一个私人诊所，那个医生还是留学国外的研究生回来的，要他把剩余的牙拔光做总义齿，拔后3个月瘦了近20斤，做了假牙又不能吃。经过检查，假牙做的还不错，各方面都还标准，只是有些部位有压痛，经过两次修改就好。但是，如果能从患者的咀嚼功能考虑，完全不需拔那么多牙，也许这个医生是研究全口义齿的吧，单纯追求美观。

       总义齿（全口义齿）修复本来不是我的专长，但在长期的实践中也摸索了一些经验，现把近期制作的一些病例发布，并提出自己的看法，仅供参考，不妥之处恳请同行指正。

      牙齿有三大功能：

咀嚼：民以食为天，食以牙为先；
面容：面部下1/3的组成部分，也是参于表情的重要成份；
发音：某些音韵需要牙齿配合。
        因此，总义齿是老年人生活中的一个重要寄托。下面介绍总义齿修复要注意的几个步骤。

一、修复前口腔检查

    （一）牙槽嵴高度   全口可摘义齿修复取印模前需对患者口腔情况进行全面检查，重点应查牙槽嵴高度及吸收情况，对牙槽嵴低平病例，尤其是下颌，修复后可能出现固位不良等情况，应与患者充分的沟通。

（二）残冠残根  对于个别尚未拔除的残冠残根，如果有保留价值，应尽可能动员患者治疗后作为可摘义齿基牙，如果没有修复价值，患者又有拔牙禁忌征或不愿拔除的，有条件原则上要先行根管治疗，然后可选用覆盖义齿或磁吸附义齿修复。未行根管治疗的今后可能出现松动、压痛，需在拔除后义齿重衬，这一点亦应与患者充分沟通。保留残根的好处是减少牙槽嵴吸收，有利于义齿固位，但也存在着唇（颊）侧基托因倒凹制作困难等缺点。

（三）有无牙槽突  对于个别牙槽突吸收不良，不但有尖锐的突起，还可能存在唇（颊）侧倒凹，需进行手术修整，待伤口愈合后再取印模。

（四）唾液的质量  指的是口腔中唾液分泌的量多少及粘稠度，这与全口义齿的固位有很大关系。例如，有的患者唾液量很少且清淡，对义齿可能固位不良，这一点也应在取模前与患者充分沟通。

二、取印模

准确的取印模是制作总义齿的关键，而良好的模型除了印模材料外，还与取模操作技术有很大关系。

（一）托盘选择   合适的托盘边缘应宽于牙槽嵴3-4mm，长度应能覆盖上颌结节及磨牙后垫，个别不适应的可用烤软的橡胶打样膏制作特殊托盘，例如，托盘不够长、下颌舌翼区至口底深度不足等。

（二）印模膏调制  硅橡胶印模膏容易调制，水调澡酸盐印模膏需要严格的比例，太稀流动性大，不易获得精确印模，且凝固后易出现体积收缩；太绸流动性差也不易获得精确印模。澡酸盐印模膏调制先加水旋转调拌，稠度合适再翻转调拌，集中刮起，分摊均匀，表面平坦。

（三）取模  调好印模膏放置托盘中铺摊均匀并使表面平坦，以防空气滞留产生气泡。有的上磨牙结节颊侧与颊部黏膜贴合紧密，构成前庭沟间隙小，用澡酸盐取模可用食指先取少量印模膏压入，然后将托盘整体置入并调整好位置，拇指与食指配合拉开上唇，使托盘初步就位，唇侧印模膏挤向唇侧前庭沟，再将上唇放下，轻压托盘并用两中指固定好，直至印模材完全凝固取出。有的患者舌体与磨牙舌翼区贴合较紧，亦应先取少量印模膏压入，然后再把托盘整体置入，嘱患者抬起舌尖，拇指与食指将下唇拉开，再将托盘下压并固定好。取模中另一个要做的工作是肌功能修整，即在印模膏未凝固前嘱患者伸舌并活动，以确定舌侧边缘及舌系带的形状；术者牵拉患者唇颊或患者模拟正常唇颊活动功能，以显现唇系带、颊系带及前庭沟的深度。

        注意事项：取下颌模前嘱患者要吐净唾液，取模时有恶心现象嘱患者深呼吸。

取印模时先就位轻置，拇指与食指拉起上唇往下覆盖，再轻压完全就位，并用中指固定好托盘中部。

检查印模效果，精确的模型取出时吸力感强。

三、咬合关系的确定

确定咬合关系（亦称颌位关系记录）是总义齿制作中最关键的步骤，包括上牙与下牙的上下、前后、左右三个方向的关系。

（一）上下牙高度的确定  生理上这种关系称息止合关系，实际上也是确定面部下1/3的高度。常用的方法是先在模型上铺一层自凝树脂或蜡片，再烤软蜡片折成数层成为马蹄形蜡堤，上颌压成平面，下颌呈突起的嵴，戴入口腔后先检查上下蜡堤接触情况，削除早接触的部分，再检查高度及咬合关系。简单的方法是：用塑料尺或口镜柄测量面部上、中、下三部分的长度，即鼻底至眉间点的长度等于眼裂至口裂的长度，又等于鼻底至颏底的长度。这三部分测量以眼裂至口裂的距离较准，鼻底至颏底的距离可参照这个高度来确定颌间距离，如果太高则削除部分蜡，太低则添加蜡堤高度。对于下牙槽嵴吸收严重的病例可适当的降低，这样可以减少侧向力的影响，增加义齿的稳定性。另一方面，此类患者先前无牙或有合面重度磨损，颞颌关节已适应颌间短距离的咬合，如果恢复正常高度则反而不适应。

面上1/3测量，但这个距离测量误差可能大，只能作参考，不能作为确定颌间距离的依据，颌间距离高度可选择眼裂至口裂的距离相对较准确，如下图所示。

蜡堤太高，下1/3比中1/3高出0.7cm，需要削除部分腊堤。

在蜡堤上画出中线的标志。

（二）水平关系的确定   高度确定后，接下来是咬合水平关系的确定，一是前后关系，二是左右关系。多数患者容易出现前伸合，根据教科书有几个方法可以参考，一是让患者吞口水的同时咬合；二是让患者舌尖舔腭部（可在腊基托腭部做一个小球）的同时咬合；三是让患者反复咬合，直至咬肌疲劳就会停留在息止颌位。左右关系主要观察上下唇系带是否对齐？并观察上唇系带是否处在上唇中点，极个别的会有偏斜现象。中线确定后用腊刀在腊堤上画出，以便排牙时参考。颌关系确定后用烧烫的腊刀把上下腊堤烫化几个点，使之粘在一起，整体取出冲洗后放在模型上，即可上颌架排牙。

（三）橡胶咬合法确定颌关系  用直径1.8钢丝弯成类似托盘形状，将橡胶打样膏烤软，捏成马蹄形敷在钢丝上，外表用保鲜膜包裹，用热水烫软后，捏出颌间距离的大致高度，放入患者口腔嘱正中咬合，测量面部下1/3高度，过高烫软后再咬，过低重新烫软再捏厚。本法的优点是可以反复咬合，下颌不易前伸，且可节约材料。

使用直径1.8mm钢丝弯一个支架

用红色印模膏烫软后捏成蜡堤状备用。为防止交叉感染，使用时用保鲜膜包裹。

四、关于假牙排列

假牙的排列主要应注意以下几个问题

（一）塑胶牙的选择   根据患者的性别、年龄、身高、面型及牙合大小选择假牙类型。例如：男性患者原有牙齿颜色多较暗，且面部皮肤亦多呈古铜色，选择颜色较暗的比较协调，如拜耳、賀利氏塑胶牙多较适用。女性则相反；城市居民大都喜欢与原有牙齿相近的颜色，而农村的女性大都喜欢颜色白的，如沪鸽牌的牙型较适用。身材高大者前牙应选择较长的，身材矮小者则相应选择短小的前牙。

（二）前牙的排列

     前牙是影响面部容貌最重要的因素，假牙的排列至关重要，包括向前的突度、近远中向斜度、上下的高度、牙的扭转幅度及与邻牙的排列关系等。另一方面还要求两侧同名牙的上述排列要基本协调。就近远中轴向而言，两中切牙的根部稍聚拢，侧切牙则相反，根部偏远中，尖牙与侧切牙一样偏远中，但比侧切牙幅度更大。就排列弧形来说，如果全部按抛物线的弧形排列就很死板，正确的排列为两中切牙平行，侧切牙则排成正常弧形的位置稍内陷，尖牙在弧形线上近中稍外翻。唇面的轴向是平直而切缘稍向唇侧倾斜，但不能前突。对某些患者可以采用仿真的个性化排牙，例如，面部呈瘦尖型的患者，两中切牙适当内翻可以取得较为逼真的效果，与面部也比较协调。下前牙的中、侧切牙切缘较平齐，轴向平行，弧线与上合相对应，两尖牙根部稍向远中，与上尖牙相匹配，近中亦稍外翻。

各个前牙的牙龈线

  上图为各个上前牙近远中纵轴线；中图为接近理想合前牙排列；下图为较死板的弧形排列。

这是一个个性化中切牙内翻实例

上图为近中内翻个性化仿生排牙

（三）后牙排列  后牙的排列主要要注意四个方面的问题：两侧高度要基本一致，防止戴牙后出现牙列不在同一平面上，显得面部歪斜；二是上下牙的工作尖原则上都要排在牙槽嵴顶，也就是主承托区上，个别因为上下牙槽嵴吸收程度不同，可能出现偏差，可做适当调整，但不能过多，否则应排成反咬合；三是要注意排成司匹氏曲线，即从下侧切牙到第二磨牙，除尖牙略高出，其他以第一磨牙近中尖为较低呈一弧线，上颌与之相对应，称补偿曲线;四是横合曲线，即从一侧上磨牙的颊尖、舌尖到另一侧上磨牙颊尖、舌尖连线形成一个弧线，下合与之相对应。简单的说就是上磨牙的舌尖应低于颊尖，下磨牙的舌尖应低于颊尖。

横合曲线示意图

上图为不正确排列的反横合曲线

初步排列后的模型

用焊枪喷吹使表面光滑

排牙完成后的唇面观

   左右侧面观

试戴上前牙中线偏移

正确的中线与人中下方平行

完成后的总义齿

假牙龈形态

中切牙内翻病例

上总义齿内翻排列

瘦长脸型内翻排列效果图

侧面像

   （四） 非正常合假牙排列  

1、过去为前牙反合者  下前牙可排成切缘稍向舌侧倾斜，或上前牙稍离牙槽，切缘稍前突。  

2、过去为前牙深覆盖者  下前牙可适当离开牙槽嵴，一般不需排成原有合型。

3、后牙合型不协调   指过去为正锁合或反锁合，亦可适当调整，如反合不严重的，上、下牙稍作调整即可，反合严重者排成对仞合，但合面牙尖需调磨成较平坦。过去有教科书介绍排成反合，但本人从未遇到需要排成反合的病例。

五、试戴与调整  

    排好的假牙在患者口中试戴，主要观察以下几个问题：一是咬合关系是否正确，要嘱患者反复作上下咬合，以观察假牙上下后牙咬合关系是否正常，如有异常可再用两层软腊重新咬合，确定后转移在合架上纠正；二要观察上两门牙间的中线是否准确，三要观察上前门牙切缘高低是否处于微笑线上（微张口切缘距上唇2mm左右）：四要观察合平面是否偏斜；五要观察基托有无翘动

。

不同张口度前牙外露情况

六、关于固位不佳的处理  

对于某些牙槽嵴低平的病例，可以采用以下方法予以解决，大部分都可以取得满意的效果。

（一）上颌腭部平坦的设计  此类病例常伴牙槽嵴低平，义齿固位多较差，可采用腭面前中部位设计吸盘，利用吸盘中的副压产生吸力增强固位（图）。

      腭部吸盘

（二）下颌牙槽嵴低平的设计  此类病例固位最差，可试用的办法是：基托向磨牙后垫下后区延伸，此处大都有一定的倒凹，对固位有一定的帮助。但是，此处为黏膜附着在骨面，不易承受过大的压力，且倒凹多较严重，戴牙有一定困难，部分患者不适应。

（三）义齿粘着膏的使用  本品为进口材料，如同牙膏，用前将义齿洗净，粘着膏挤在义齿组织面的三个点，带上后即可起到协助固位的作用。有的患者虽然牙槽嵴还可以，但因唾液粘稠度差，初戴时易脱落，使用粘着膏一段时间后便不需使用，义齿也能使用自如。

进口义齿粘着膏

六、戴牙与修改  

       腊基托试戴合适后的假牙，如果填、煮胶操作无误，合关系就不会发生大的改变，只需稍作调磨即可。如果填煮胶操作失误就会导致合关系失常，要做较多的调磨，有的甚至要重新制作。修改的另一个重要方面是基托，有以下几个方面要注意：一是基托的边缘是否有压痛，任何部位、任何材质制作的基托边缘都要呈园钝形；二是基托的组织面不能有突起的瑕疵，戴牙前要用手指触摸打磨；三是某些部位需要作适当的缓冲，如下磨牙舌侧区，适当磨去少许塑胶以防压痛；保留残根根面上的基托组织面亦需适当磨除，否则容易产生残根压痛、松动，也会影响义齿的固位。

七、医嘱

（一）告诉患者：初戴全口假牙就像幼儿学步或学骑自行车，需要循序渐进的一个过程，首先戴在口中能适应且不会有压痛就可以，此后再练咀嚼；初戴说话发音改变，需要一个月以上才会逐渐正常。
（二）每餐后必洗，晚上需洗净泡在清水里。

（三）有压痛需及时复诊修改。

八、 复诊与处理
（一）戴牙恶心：上基托后部太长。
（二）压痛：边缘不够园钝、基托伸长过度、系带缓冲不足。
（三）固位不良：用打样膏校对密合情况，必要时自凝树脂重衬，还可购买义齿粘着膏使用，至一定时间适应后就不需用。
（四）咬颊肌黏膜：把上磨牙颊尖适当打磨内收。